原创柳叶刀柳叶刀TheLancet来自专辑柳叶刀COVID-19精选文章
《柳叶刀》（TheLancet）于6月4日发表来自中国疾病预防控制中心高福院士和冯子健教授团队的卫生政策文章。本文从中国目前的应对经验角度，描述了中国的COVID-19防控策略（包括围堵和压制）与具体措施。当前，中国的围堵策略取得了成功，基本阻断本地传播，但仍需持续实施强有力的压制策略，以防止输入病例再次引发本地传播。作者认为，积极发现与管理病例、追踪并隔离密切接触者是极其重要的围堵措施，也是中国当前和未来抗疫之路的必要组成部分。
年3月11日，世界卫生组织（WHO）宣布冠状病毒病（COVID-19）疫情为全球大流行。截至5月31日，全球已报告超过万病例，波及多个国家和地区。为应对COVID-19大流行，各国根据本国流行状况、处置能力和社会特点制定了不同的防控策略。本文从中国目前的应对经验角度，描述了中国的COVID-19防控策略（包括围堵和压制）与具体措施。当前，中国的围堵策略取得了成功，基本阻断本地传播，但仍需持续实施强有力的压制策略，以防止输入病例再次引发本地传播。我们认为，积极发现与管理病例、追踪并隔离密切接触者是极其重要的围堵措施，也是中国当前和未来抗疫之路的必要组成部分。我们还描述了在成功围堵之后中国计划采取的后续措施。我们相信分享防控经验和有效防控措施，有助于全球各地更好的应对COVID-19大流行。
导言
COVID-19是由一种有别于传染性非典型肺炎（SARS）和中东呼吸综合征（MERS）冠状病毒的新型冠状病毒引起的传染病，传播迅速，很快在全球范围内对公众健康构成威胁。[1-3]自世界卫生组织（WHO）于3月11日宣布COVID-19疫情构成全球大流行至今，流行形势日趋严峻。[4]截至5月31日，超过个国家和地区受到影响，累计报告病例超过万，在一些国家疫情呈激增态势。[5]
本文介绍了基于证据和中国实践的防控策略与措施，希望在围堵和压制策略下推动积极的病例发现和病例管理措施，我们认为这有利于降低疫情带来的健康和社会经济损失，促使社会更早和安全地回归常态生活。本文还阐述了如何基于风险评估调整防控措施，并描述了长期防控目标和路径。
COVID-19的严重性和威胁
研究显示，COVID-19比季节性流感更严重、传染性更强（表1），它的基本再生数（R0）是后者的2倍。[8,15]季节性流感通常是自限性的，仅1.8%的病例需要住院。[20]但是，在中国超过一半的COVID-19报告病例出现肺炎并需要住院。[21,22]流感的病死率（Casefatalityratio,CFR）约为0.1%[17]，而据估计COVID-19的病死率在中国湖北省为5.9%、湖北以外为0.98%[6]。在中国，COVID-19患者不论其临床严重性高低均被要求住院治疗，因此，与仅严重病例才住院的情形相比，此估计值能更真实的反映疾病谱。湖北外地区疫情发生较晚、病例识别能力随着经验累积有所提升，病例发现和救治更加及时，这可能是湖北和湖北以外地区病死率差别的原因。伦敦帝国理工学院的研究估计，经调整年龄后，中国全人群的感染死亡比（infectionfatalityratio）为0.66%。[7]
COVID-19的严重程度可能会受到医疗资源可用性的影响。武汉每千人的病床数为7.2,[23]高于全球许多城市平均水平[24]。2月初，武汉市报告的病例数虽然很高，但当时人群感染率仍相对较低（可能1％）。[25]病例数激增给医疗系统带来压力，如果医疗系统过载，则可能导致更多的死亡。如果COVID-19大流行形势继续恶化，其影响可能会接近年甲型H1N1流感大流行——据估计病死率超过2％，在全球造成约万至1亿人口死亡。[26,27]
中国的应对策略
自疫情初始至今，中国采取了两种应对策略：围堵策略和压制策略。策略的选择取决于诸多因素，包括阻断传播的可行性、对疾病严重程度的估计、疾病本身及其应对策略带来的社会经济影响、公众的接受程度和意愿，以及政府的决心和能力等。此两种策略，以及第三种未在中国实施的策略（即缓疫策略），均包含了一些相似或重叠的防控措施。三种基本策略均使用了大量的非药物干预措施（Non-pharmaceuticalinterventions,NPIs；表2）。
围堵策略
围堵策略适用于疫情早期，此时病例尚集中于局部地区，采取特定措施可阻断人际传播及向其他区域扩散。该策略的核心措施是积极发现并管理病例，对密切接触者进行追踪并隔离医学观察；必要时限制局部地区的人员流动。其他措施见表2。
对中国政府和民众而言，实施围堵策略也意味着极大挑战。国务院建立了联防联控机制领导并协调各部门，能够快速动员各类必要资源。这一指挥系统可以及时地大规模调配医疗资源。例如，在2天之内在武汉建成3医院。武汉建成的16医院救治了超过10例患者。[30]3家P3移动实验室从其他城市转移到武汉，使得当地核酸检测能力在2月份即达到了3人次/天。医院和实验室保证了每一例疑似病例均可被及时检测、治疗和隔离，其密切接触者也会被及时追踪和隔离医学观察。[31-33]
民众的支持至关重要。非关键行业的人们被要求尽可能待在家里；所有人均被要求避免聚会，外出时要戴口罩。自1月23日至4月8日，武汉封锁了所有城际交通和市内公共交通。整个国家不论是大城市或小乡村，均采取了至少一个月不同程度的内外部交通限制措施。许多志愿者参与了社区防控工作。各项工作都强调落实的及时性，医院须在2小时内报告确诊/疑似病例，实验室须在12小时内报告检测结果，各地疾病预防控制中心须在24小时内完成病例初步流行病学调查。
通过研究模型估计，如果没有实施这些围堵措施，中国COVID-19患者数将增加67倍。[34]据此模型评估，发现并隔离病例、追踪和隔离医学观察密切接触者是围堵策略的最有效措施——较旅行限制和减少接触的措施更为有效，能够避免更多的人员感染。[34]当这些措施与其他非药物干预措施综合运用时，效果更强。[34]发病率下降也与暂停市区公共交通、关闭娱乐场所和禁止大规模人群聚集相关。[35]
压制策略
当疫情在多个地区呈不同程度的暴发，通过围堵策略难以将传播限制在局部地区时，将采用压制策略。压制策略的核心措施与围堵相似，我们在表2中进行了总结。在成功进行了围堵后应立即实施压制策略，以巩固胜利成果、防止外来病例输入，避免重新出现社区传播。
压制策略的相关措施可降低有效再生指数（Re），减缓传播速度，使疫情保持在低流行状态。[36]当某个社区的Re保持降至1以下时，社区内传播终将停止。但是，保持严格的压制措施，尤其是增加人际距离的措施，会给社会经济带来巨大负担。伦敦帝国理工学院的研究结果显示[37]，根据疾病监测数据，间断性的实施增加人际距离的措施，可以允许短时间内暂时放松干预措施，但是一旦病例数开始反弹，就应再次启动这些干预措施。因此，压制策略的一大挑战是如何平衡疫情防控与正常社会生活重建这两者间的需求，如何选择适宜的流行病学时机来放松或加强防控措施。当然，即使是在增加人际距离措施较为松弛的时期，也仍需维持积极发现、管理病例和追踪并隔离密切接触者等关键措施，以避免再次出现社区传播和疫情反弹，这是至关重要的。
围堵和压制策略的实现及可行性
COVID-19病毒主要通过有症状感染者传播。一项名密切接触者参与的队列研究表明，在所有核酸检测阳性的密切接触者中，有17％（22/）无症状。[38]与此相似，日本钻石公主号邮轮暴发相关研究提示，约18％的核酸检测结果阳性者无症状。[39]中国的全国监测数据显示，多数新冠患者呈现出可识别的临床表现，其中约一半以上的患者出现肺炎，从而有助于病例早期被发现。[21,22,40,41]尽管COVID-19病毒有症状感染者可以在潜伏期、甚至可能持续无症状时亦可传播病毒，但其传播能力低于有症状感染者。[42-44]通过积极地识别有症状感染者（即患者）并对其密切接触者进行检测，可及早发现大多数无症状感染者。在早期采取适宜的病例隔离措施，可以降低传播风险。无症状感染者的传播性较低，而有症状感染者（即患者）通过现有敏感、特异的检测手段易于确诊。COVID-19病毒的以上特征支持此观点：通过积极识别和管理病例，以及追踪和隔离其密切接触者，可阻断其传播。
实施围堵和压制策略的核心措施，不仅可在疫情流行早期阻断传播，即使在发展至社区传播阶段时也仍然行之有效。前者如在中国湖北以外的省份所看到的事实，通过围堵使得有限的社区传播在一个月内得以遏制。后者如在中国湖北省（0万人口），广泛社区传播在实施围堵不到2个月的时间里被终止（图）。
围堵或压制策略中最紧急和最重要的措施是扩大检测能力，确保或尽可能对每个疑似病例和所有确诊病例的密切接触者提供检测。[45,46]以中国核酸检测能力的提高为例，发病-诊断时间的中位数从1月初的平均12天缩短到2月初的仅3天。[47]
图：中国COVID-19的发病数（截至年5月31日）
数据来自中国国家卫生健康委员会官方网站，更新至年5月31日。图为自累计发病数达20例后，每天新增报告病例数。自4月1日（对应图中湖北省曲线的第73天、湖北以外曲线的第69天）以来，病例数包括确诊病例和无症状感染者数总和。所有数据均采用最近的3日数据（当天和前两天）进行平滑处理。
围堵成功后的疫情应对策略
当前COVID-19流行现状
围堵策略在中国已取得成功。从4月1日到5月31日，中国国家卫生健康委员会公布的日均报告确诊病例及无症状感染者数为54例，绝大多数病例为境外输入病例或境外输入病例关联病例，平均每天新增报告0.6例死亡——最近1例新增死亡病例已是一个多月以前报告，即4月14日。[48]目前中国已无持续的社区传播，但国际输入病例引发本地传播的风险仍然广泛存在。鉴于目前中国绝大多数人员仍然普遍易感COVID-19病毒，中国面临再次发生COVID-19流行的风险。
防控COVID-19的长期目标与实现路径
中国目前的COVID-19发病和死亡水平均较低，但考虑到人群的普遍易感性，维持这种防控姿态对社会经济的影响是巨大且难以持续的。[49]这提出了两个问题：中国COVID-19防控的战略目标是什么，实现这一目标的途径是什么？
目前中国抗击COVID-19的战略目标是保持不发生本地传播或者使传播维持在较低水平，直至研发出安全有效的COVID-19疫苗，并广泛接种以形成人群免疫屏障。为此中国要将任何来源的COVID-19的传播风险降至最低。实现并维持发病和死亡很低的水平，将为紧急开发疫苗和治疗药物赢得时间。在COVID-19大流行的应对措施中，疫苗是全球的一项必要手段，其目的在于防止处于暴露或医疗风险的之中的人群被感染，并最终实现群体免疫以切断病毒传播。
疫苗需要获得各国监管部门的审批和WHO的资格认证，遵循批准的说明书使用，并通过全球合作伙伴关系实现公平分配。[50]根据未来可获得的COVID-19的相关信息与证据，疫苗最终可能需要纳入常规免疫规划。[51]目前尚不明确COVID-19疫苗的免疫原性、保护效果、安全性、产能和研发时间表等，还需时间进行大量的研究。此外还需要